龙岩劳动和社会保障局

建立城镇居民基本医疗保险制度，关系到广大人民群众的切身利益，关系到社会和谐稳定，通过家庭缴费和政府补助，重点保障城镇居民住院和门诊大病医疗风险，有助于解决大病医疗费用问题，真正实现人人享有基本医疗保障的目标，维护社会公平，促进社会和谐。

基本原则有以下四个方面：
（一）坚持低费率、广覆盖、保基本。

（二）坚持保障水平与本市经济发展水平相适应。
（三）坚持以收定支、收支平衡、略有节余。

主要体现在以下三个方面：
（一）在个人（家庭）缴费基础上，政府给予补助，个人（家庭）负担不多；
（二）城镇居民不需健康体检，都可自愿参保，住院不分病种都可享受住院补偿待遇，部分门诊特殊病种也可享受补偿待遇。
（三）城镇居民基本医疗保险基金全部用于参保人员医疗费用的支出，经办机构不从中提取管理费用。

在本市行政辖区内，城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围以外的城镇居民，符合以下情形之一的，均可自愿参加城镇居民基本医疗保险：
（一）具有本市城镇居民户籍，男60周岁、女55周岁以上的老年人；
（二）具有本市城镇居民户籍，18周岁以上（含18周岁）劳动年龄段内非从业人员；
（三）具有本市城镇居民户籍，18周岁以下非在校学生、学龄前儿童；
（四）在本市中小学（含职业高中、中专、技校）就读的学生。
以上（一）、（二）条人员简称为“成年人”；（三）、（四）条人员简称“未成年人”。
以上人员已参加新型农村合作医疗的，可继续按原办法参保，或参加城镇居民医保。非从业人员一旦就业，应当参加城镇职工基本医疗保险。

城镇居民（不含在校生）以家庭为单位到户籍所在地街道办事处（乡、镇）办理参保登记。登记时提供居民身份证或居民户口簿原件和复印件及本人近期免冠一寸彩照1张，并填写《城镇居民参加医疗保险登记表》；在校学生向所在学校申请参保登记，登记时提供居民户口簿或居民身份证的原件和复印件及本人近期一寸彩照1张，并填写《城镇居民医疗保险学生参保登记表》；重度残疾人员还应提供《中华人民共和国残疾人证》原件及复印件，低保人员还应提供《福建省最低生活保障领取证》原件及复印件。

六、城镇居民基本医疗保险筹资标准是多少？政府如何补助？

城镇居民基本医疗保险按“成年人”和“未成年人”确定医疗保险费标准：
（一）成年人基本医疗保险费标准为每人每年230元，其中政府补助92元，参保居民个人缴纳138元；
（二）未成年人基本医疗保险费标准为每人每年80元，其中政府补助42元，参保居民个人缴纳38元；
（三）持有《中华人民共和国残疾人证》的重度残疾人、持有《福建省最低生活保障领取证》的低保人员和低收入家庭60周岁以上的老年人，其参保个人缴纳部分由政府再予全额补助。

城镇居民基本医疗保险申报缴费期为每年的10月8日至12月8日，投保年度为缴费次年的1月1日至12月31日，并从次年（1月1日至12月31日）享受城镇居民基本医疗保险待遇。

八、城镇居民基本医疗保险对生育保险的补助是如何规定的？

城镇居民符合计划生育政策的生育顺产补助300元，剖腹产补助600元。

首次参保的居民或学生第一年应缴纳的医疗保险费，在办理参保登记时由街道（乡、镇）或学校统一代收后到医疗保险管理中心委托的金融机构办理缴费手续。从参保的第二年起，由参保城镇居民在缴费期限内（每年度10月8日—12月8日）自行到当地农业银行所有网点（也可通过中国农业银行网上银行、自助缴费机等方式）按居民医疗保险卡号缴纳医疗保险费，参保城镇居民未按规定缴纳医疗保险费的，视为放弃参保。

城镇居民中断参保后要求重新参保的，只能在下一个年度缴费期缴费后重新参保。同时还应补足中断期间的保费（个人缴费和政府补助额）满3个月后方可享受居民医保待遇，中断期间的医疗费用由个人承担

十一、参保城镇居民医疗保险关系发生变更后，已缴的费用如何处理？

参保城镇居民在参保年度内重新就业后参加城镇职工基本医疗保险或出国定居、参军、户籍迁出、死亡的，已缴纳的医保费用以12月31日为时点，12月31日之前提出退费的，退回已缴纳的次年医疗保险费。

城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种包括：（1）恶性肿瘤化学治疗和放射治疗（2）重症尿毒症透析（3）器官移植抗排异反应治疗（4）精神分裂症治疗（5）血友病（6）再生障碍性贫血。参保城镇居民门诊特殊病种的确认：经二级以上定点综合性医院或专科医院指定相关专科副主任以上医师做出临床诊断后，由参保城镇居民持定点医疗机构确认的《城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种及治疗项目审批表》和二级以上医院的病历、医保卡到医疗保险管理中心审核确认。

十三、城镇居民基本医疗保险用药、诊疗项目管理有哪些规定？

城镇居民基本医疗保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准、医疗费用结算、定点医疗服务管理等，按照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。

十四、参保城镇居民住院和门诊特殊汪病种的起付标准和支付比例及最高支付限额？

参保城镇居民住院和门诊特殊病种治疗发生的符合规定的医疗费用，由城镇居民医保基金支付的起付标准和比例如下：

不同级别医院	门诊特殊病种补偿			住院补偿
	起付线	补偿比例	年累计封顶线	起付线	补偿比例	年累计封顶线
一级医院（社区）	700元	60%	10000元（含起付线和个人自付比例部分）	200元	70%	成年人：35000元未成年人：50000元（含起付线和个人自付比例部分）
二级医院				450元	60%
三级医院				600元	50%
备注： 1、若同时使用门诊特殊病种补偿和住院补偿，成年人一年内统筹金补偿封顶为35000元/人（含起付线和个人自付比例），未成年人一年内统筹金补偿封顶为50000元/人（含起付线和个人自付比例）。 2、鉴于参保居民2008年缴纳的是半年保费，2008年的补偿封顶线为全年的二分之一。

十五、参保人员发生住院医疗费用时，城镇居民基本医疗保险基金如何支付？

举例如下：
    例1：参保城镇居民李某，男，60岁。本年度首次住院在市第一医院，住院医疗费用共计7600元，其中医保目录范围内费用7300元，自费费用300元。市第一医院为三级医院，成年人在三级医院城镇居民基本医疗保险基金起付标准为600元，支付比例为50%，李某本次住院由城镇居民基本医疗保险基金支付的费用为：（7300-600）×50%=3350元。
    例2：参保在校学生小张本年度首次住院在龙岩人民医院，住院医疗费用共计7600元，其中医保目录范围内费用7300元，自费费用300元。龙岩人民医院为二级医院，未成年人在二级医院城镇居民基本医疗保险基金起付标准为450元，支付比例为60%，小张本次住院由城镇居民基本医疗保险基金支付的费用为：（7300-450）×60%=4110元。
     十六、城镇居民基本医疗保险定点医疗机构有哪些？

城镇职工基本医疗保险定点医院、定点社区卫生服务中心和乡镇卫生院愿意为城镇居民提供医疗服务的，都可申请为城镇居民基本医疗保险定点医疗机构，经劳动保障行政部门审查批准，与医疗保险管理中心签订城镇居民医疗保险定点服务协议的，可作为城镇居民基本医疗保险定点医疗机构。（具体由医疗保险管理中心另行向社会公布）

十七、参保城镇居民哪些医疗费用城镇居民基本医疗保险基金不予支付？

以下医疗费用城镇居民基本医疗保险基金不予支付：
    1、未按规定办理转外住院报批手续，擅自转外住院的；
    2、参保居民，在异地居住的如未事先得到居民医保经办机构同意而在居住地住院治疗的（急诊抢救除外）；
    3、国家和省市医疗保险政策规定的其他不予支付的费用。
  十八、  参保城镇居民转外地就医，医疗费用如何结算？

参保人员病情经定点的二级以上医院专家会诊确认需要转外地医院治疗的，报医疗保险管理中心批准后，其在异地医院发生的住院医疗费，住院起付线在就医规定支付标准基础上增加150元，补偿比例按在本市就医规定支付比例基础上降低5个百分点。医疗费用直接到医疗保险管理中心结算。办理结算时应提供：1、《城镇居民医疗保险卡》；2、住院费用总清单（加盖医院公章；3、发票；4、住院长、短医嘱单及出院小结（复印件加盖医院公章）；5、参保人员异地住院身份核对表；6、疾病诊断证明书；7、转院转诊审批表。

十九、户籍在本市的城镇居民长期在外地居住，可以参保吗？

户籍在本市的城镇居民长期在外地居住，可以在户籍所在社区登记参保。其在居住地患病，应在当地选一家医保定点医疗机构就诊。年度内发生的住院和门诊特殊病种医疗费用直接到医疗保险管理中心办理结算。办理结算时应提供：1、《城镇居民医疗保险卡》；2、住院费用总清单（加盖医院公章）；3、发票；4、住院长、短医嘱单及出院小结（复印件加盖医院公章）、门诊特殊病种病历（含门诊发票及费用清单）；5、参保人员异地住院身份核对表；6、疾病证明书。

二十、城镇居民的住院医疗费用超过城镇居民医疗保险最高支付限额后的医疗费用如何报销？